Tips & Råd

Målet med avtrykk er å skape en eksakt modell av de virkelige forholdene i munnen.

Krav til avtrykksmaterialene er:

• Skal gi bra detaljgjengivning
• Er formstabile
• Har bra fysikalske egenskaper som rivstyrke og elastisitet

Avtrykkmaterialene deles inn i to grupper:

• Ikke-elastiske
• Elastiske

Ikke elastiske avtrykkmaterialer:

• Avtrykksgips
• Hartskomposisjonsmasser
• Zinkoksid eugenol

• Denne brukes til mykvevsavtrykk og bitt indeks
• Består av: Zinkoxid (reaktiv substans), oljer, zinkacetat, vann/eugenol, kaolin og kolofonium
• Fordeler: lavviskøs, detaljgjengivningen, tynt material, stabilt
• Ulemper: sprøtt, eugenol og kolofonium kan sensibilisere

Elastiske avtrykksmaterialer:

Elastiske materialer deles inn i hydrokolloider og elastomer.

Alginat – et irreversibelt hydrokolloid

Alginat består av:

• Na- og/eller K-salt av alginsyre
• Kalsiumfosfat
• Natriumfosfat
• Inert filler (60%) – utfyllingsmaterial

Alginat er et irreversibelt hydrokolloid. Det vil si at alginat stivner ved en kjemisk reaksjon og kan ikke endre sin form ved for eksempel oppvarming. Dette kommer av at man har fått kryssbinding mellom molekylene i materialet og v

Alginat har en detaljgjengivning ned til 50mm brukes til det meste, med unntak av definitivavtrykk ved krone/bro protetikk.

Fordeler med alginat:

• Hydrofilt
• Billig
• Enkelt å bruke
• Mukostatisk
• Lavviskøst
• Manipulerbar stivningstid

Ulemper med alginat:

• Detaljgjengivningen er dårligere enn definitivavtrykksmaterial
• Dårlig rivstyrke
• Dårlig dimensjonsstabilitet
• Viskoelastisk deformasjon
• Uttørkingsfølsom

Feilsøking ved alginatavtrykk:

Elastomer:

Det finnes ulike typer typer av elastomerer (K-silikoner, A-silikoner, Polyeter), og disse kan igjen være av forskjellige typer, som light body, heavy body eller putty.

K-silikon:

• Brukes til definitivavtrykk av krone-bro, partiell og helprotetikk.
• Består blant annet av:

• Hydroksy-polydimetylsiloksan, SiO2-filler
• Alkylsilikat

• Stivner/herder gjennom en kondensasjonsreaksjon og kryssbindes. Man får da gummi med restprodukt.
• Eksempel på K-silikon: Xantopren

Fordeler med K-silikon:

• God elastisitet
• God rivstyrke
• Kort stivningstid
• Anvendbart
• Relativt god gjengivelse

Ulemper:

• Vanskelig å fjerne
• Vanskelig å slå ut
• Ikke dimensjonsstabilt pga. restproduktet som dannes

A-silikoner:

• Brukes til definitivavtrykk ved krone/bro, partiell og helprotetikk
• Består blant annet av:

• Polydimetylsiloksan med hydrogengrupper, SiO2 (filler)
• Polydimetylsiloksan med vinylgrupper, platinasalt

• Eksempel på A-silikon: Imprint 4, Affinis

Reaksjon: Addisjonsreaksjon der det skjer en kryssbinding med de to typene av polydimetylsiloksan + filler + salter + oljer m.m. Denne reaksjonen aktiveres ved hjelp av platinasaltet, ved at det fungerer som en katalysator. Vi får laget silikongummi uten restprodukt.

NB! Hydrogengass dannes initialt, man bør derfor slå ut tidligst 1 time etter avtrykkstagning.

Fordeler med A-silikoner:

• God elastisitet
• God rivstyrke
• Kort stivningstid
• Anvendbart
• Relativt god detaljgjengivning
• Dimensjonsstabilt

Ulemper:

• Vanskelig å fjerne
• Vanskelig å slå ut

Polyeter

• Brukes ved definitivavtrykk krone/bro protetikk samt partialprotetikk og implantat
• Kryssbindes via kationisert ringåpningspolymerisasjon
• Eksempel på produkter: Impregum, Permadyne

Fordeler med polyeter:

• God elastisitet
• God rivstyrke
• Kort stivningstid
• Anvendbart
• God detaljgjengivning
• Implantatavtrykk

Ulemper:

• Ikke dimensjonsstabilt fordi polyeter sveller pga. vannopptak
• Kan være vanskelig å fjerne og å slå ut

Feilsøking – elastomer:

Hva gjør man etter avtrykkstagningen?

• Desinfiserer

• 0,5% klorhexidinløsning i minst 5 min.

• Skyller med vann

• Deretter skal de oppbevares:

• A- og K-silikon og Polyeter skal oppbevares tørt.
• Alginat legges i plastpose for å holde avtrykket fuktig

Hvor lang tid har man på å slå ut et avtrykk?

Alginat: innen 6 timer (helst så fort som mulig).
K-silikon: Samme døgn
A-silikon: Innen 2-3 uker

AVTRYKKSKJE

• Skjeen skal dekke hele tannbuen i den aktuelle kjeven og gi plass for minst 3-4 mm avtrykksmasse bukkalt og lingualt/palatinalt for tannbuen. Dersom den mest posteriore tann i buen er preparert, bygges det opp en distal skjekant i komposisjonsmasse eller rød voks.
• Skjeens innside og kanter pensles med adhesiv som er kompatibel med avtrykksmaterialet som skal benyttes. Adhesivet skal ha tørket ferdig før skjeen fylles.

KLARGJØRING AV AVTRYKKSFELTET

• For å åpne gingivallommen pakkes den med retraksjonstråd. Mengden tråd avpasses etter situasjonen. Prepareringsgrensen skal normalt ligge rett under den frie gingivalrand, og det skal derfor ikke være behov for store mengder tråd. Tråden pakkes kort forbi prepareringsgrensen, ikke nødvendigvis til lommens bunn. Det er viktig at selve lommens munning er godt åpen.
• Tråden fuktes med vann og holdes på plass i minimum 5 minutter. Provisoriet kan gjerne benyttes for å holde tråden på plass. Markerte undersnitt i approksimalrom må blokkeres med rød voks.

AVTRYKKSTEKNIKK

• Retraksjonstråden fjernes forsiktig og avtrykksområdet tørrblåses. Hvis man har assistanse under avtrykks-sekvensen kan den høyviskøse og lavviskøse massen blandes samtidig. Hvis man er alene, blandes først den høyviskøse massen til avtrykksskjeen og denne legges på svingbordet.
• Deretter blandes den lavviskøse i blandepistolen og denne sprøytes ned i gingivallommen. Hold sprøytespissen hele tiden i kontakt med prepareringsgrensen og før den langsomt rundt tannen. Forsøk ikke å utføre denne operasjonen i høyt tempo. Verifiser at hele prepareringen dekkes av avtrykksmasse. Blås gjerne over avtrykksmaterialet.
• Deretter føres avtrykkskjeen med den høyviskøse massen på plass med langsom, lett ruggende bevegelse. Skjeen holdes på plass til herdingen er godt i gang. Siste fase av herdingen skjer med fordel uten at det øves trykk på avtrykket. Avtrykket holdes på plass i minimum 6 minutter.

FJERNING OG INSPEKSJON

Når avtrykksmassen er herdet, fjernes avtrykket med et bestemt drag i utførselsretningen. Det spyles rent for blod- og saliva rester og tørrblåses. Inspiser spesielt med henblikk på: eksakt gjengivelse av prepareringsgrensen i den lavviskøse massen og bindingen mellom avtrykksmasse og -skje.

DESINFISERING OG PAKKING

Eventuelt overskudd av avtrykksmateriale skjæres bort før desinfisering. Rutinen for desinfisering er oppbevaring i natrium-hypokloritt i minimum tre minutter og opp til fem-seks minutter. Deretter skylles avtrykket godt i vann. Avtrykket pakkes tørt i serviettpapir ved avsendelse.

Kvalitetskontroll

• Sjekk at det er nok avtrykksmasse i patronene før avtrykk-sekvensen begynner.
• Dersom blødning ikke stopper, avslutt avtrykk eller velg annen strategi
• Avtrykket skal vise klar gjengivelse av hele prepareringsgrensen. Det skal ikke synes trekninger eller blærer
• Alle avtrykk skal være desinfiserte før avsendelse
• Dersom det er vanskelig å tørrlegge, bør man utsette avtrykk-sekvensen eller vurdere gingivektomi (kirurgisk fjerning av tannkjøtt)

Les mer om avtrykksteknikk på:

Making Better Impressions by 3M

Successful Impression Taking by Heraus

Hva skal til:

• Perforert avtrykksskje i metall eller hard plast, evt. Individuell avtrykksskje
• Alginat
• Adhesiv for alginat

1. Prøv standardskje i munnen på pasienten for å finne riktig størrelse.

• Skjeen tilpasses ved behov
• Avtrykksmaterialet skal ha en tykkelse på minimum 3 mm
• Påfør adhesiv inni skjeen fra et dappenglass

2. Avtrykk tas i høyviskøst alginat. Bland sammen riktig mengde pulver og vann. Først røres det slik at pulveret er omsluttet av vann, deretter knas massen kraftig mot gummikoppens innside for å fjerne klumper og luftblærer. Dersom man vil forlenge arbeids- og stivningstiden, brukes kaldt vann.

3. Appliser alginatet i avtrykkskjeen (husk adhesiv). Dersom ganen er høy appliseres først noe ekstra masse her med fingeren, evt også på okklusalflatene for å unngå luftblærer. Skjeen føres først på plass posteriort og deretter i fronten for at ikke overskuddsmasse skal presses bakover i svelget. Be pasienten om å løfte tungen slik at avtrykkskjeen kommer godt ned langs tannrekken lingualt i underkjeven. Avtrykket fjernes med et bestemt drag.

4. Inspeksjon av avtrykket. Avtrykket skylles grundig under rennende vann med en gang det er tatt. Inspiser avtrykket med henblikk på overflateskarphet og gjennomslag. Kontroller også baksiden av skjeen for å sikre at ikke alginatet har løsnet fra skjeen.

5. Avtrykket legges i desinfeksjonsvæske i 3 min. og skylles deretter under rennende vann.

6. Det bør slås opp modell så raskt som mulig, men dersom avtrykket skal oppbevares noe før dette skal det oppbevares med fuktig papir i plastpose.

• Pasienten skal sitte avslappet og lett bakoverlent i stolen.
• Grip lett om pasientens hake med tommelfingrene hvilende lett mot incisivene i underkjeven.
• Pasienten bes om å plassere tungen mot A-linjen i ganen, samtidig som behandler beveger underkjeven opp og ned.
• Målet er å kjenne at man kan styre kjevebevegelsene i en stabil hengslebevegelse.
• En halv voksplate varmes i vannet eller over spritflammen og brettes til ca 15mm bred og 4mm tykk.
• Voksstrimlen bøyes i hesteskoform og plasseres mot overkjevens incisal og okklusal-flater.
• Voksen holdes på plass mens punkt 2 og 3 repeteres.

• Ved ønske om stabiliseringsskinne skal lukkebevegelsen stoppes før gjennomslag av voksen.
• Ved faste protetiske konstruksjoner skal voksen ha gjennomslag av tennene.

• Voksindekset kjøles godt med kaldt vann og tas ut av munnen. Den settes så på nytt inn i munnen, og bittregistreringen gjentas for å se om tennene reproduserbart treffer de samme punktene i voksen.

Prøveplatenes bittvoller utformes individuelt på pasienten. Voksvollenes vestibulære og okklusale overflate markerer grensene for de kunstige tennenes tilsvarende flater.

OVERKJEVE (Kranial relasjon velges):

• Bygg ut labialt med tanke på harmonisk leppestøtte (norm: ca 1mm synlig tann i overkjeven), vestibulært med passende kinnfylde slik at det blir en estetisk god tannbuebredde når pasienten smiler.
• Beskjær bittvollen palatinalt for å gi tilstrekkelig plass for tungen.
• Harmoniser overkjevevollen i forhold til pupillelinjen og tragus-alanasi linjen.
• Marker midtlinjen med philtrum som guide.
• Marker smilelinjen = synlig del av bittvollen når pasienten smiler kraftig (indikerer nødvendig tannlengde)

UNDERKJEVE (Mandibulær relasjon velges):

• Tilpass underkjevevoksvollen til harmonisk bløtvevstøtte, komfort og estetikkstyrt vertikal ansikt’s relasjon.
• Som hovedregel skal bittvollen plasseres rett over kjevekammen.
• Marker midtlinje i voksen og noter horisontal relasjon i fronten: over- under- eller kantbitt i fronten.
• Underkjevevollen reduseres vertikalt: rikelig distalt for hjørnetannsposisjonen og ca.1mm i fronten.

FUNKSJONALITET OG KOMFORT

• Når pasienten er avslappet i kjeve- og ansiktmuskulaturen skal det være en avstand mellom tannrekkene/bittvollene på ca 3 mm i fronten.
• Ved uttale av ”S” skal det være en klaring på ca 1 mm mellom bittvollene i fronten.

REGISTRERING AV RP

• Hensikt: finne den horisontale relasjonen mellom over- og underkjeven ved den valgte bitthøyden med underkjeven i en tilnærmet maksimal retrudert posisjon.
• Skjær ut V- formede spor i premolarregionen i overkjevevollen. Sporene legges skrått slik at deres forlengede lengdeakser skjærer hverandre i en markert vinkel.
• Smør vaselin på bittvollens okklusalflate.
• Underkjevens bittvoll beskjæres noe i høyden, 1 mm i fronten og ca 5 mm i sidesegmentene.
• Kjeveregistrer med helt myk, gjennomvarmet voks i sidesegmentene.
• Søk tilnærmet retrudert posisjon for underkjeven.
• La pasienten foreta en ren rotasjonsbevegelse til lukking med 1 mm åpning mellom bittvollene i fronten.
• Voksen kjøles ned i munnen med luft, tas ut plasseres entydig sammen igjen utenfor munnen.

FØR AVSENDELSE TIL TEKNIKER

Korrekt utfylt teknikerseddel, husk leveringsdato!

• Tannvalg foretas med tannkart og fargeskala; benytt Vitapan Classic fargeskala, evt. Biodent.
• Vurder tanntype som passer til pasienten: atlet, pykniker og leptosom.

Immediat protese:

• Det tas utgangspunkt i eksisterende tenner med hensyn til farge og form.
• Tenner som planlegges ekstrahert raderes på modellen. Rebasering må påregnes.

Kjøp riktig utstyr:

• Speilreflekskamera er et must
• Objektiv: makroobjektiv mellom 50- 105 mm. 60-70 mm er egentlig grei nok for kvalitetsbilder i munnhulen
• Teleobjektiv (200 mm) trekker ting sammen og gjør bakgrunnen uskarp (bra for portrettbilder)
• Blits: makro- eller ringblits. Bilder med operasjonslampen er ikke bra pga. Skygge. Ringblits treffer i kort arbeidsavstand. Bra blits koster 3500- 4000,-
• Kostnad er fra 12000,- men for 15000,- kan man som regel skaffe seg god nok pakke

Lær deg de rette innstillingene:

• Blenderåpningen er den viktigste variabelen ved fotografering i munn. Den kontrollerer hvor mye lys som blir sluppet inn mot sensoren og hvor skarp bildet blir i dybden. Høyere tall tilsvarer mindre åpning. • Programhjul:
• Auto-innstillingen på programhjulet er ikke anbefalt ved bilder i munn
• Innstilling A anbefales (engelske APERTURE = blenderåpning). På Canon- kameraer står den knappen for Av. Det er også anbefalt å bruke M (manuell innstilling) på Canon-kameraer.
• Blenderåpningen (f) skal være 22. f/22 vil gi godt fokus rundt syvere
• Lukkertid er hvor lenge lys slippes gjennom. Anbefalt lukkertid er 1/60 (ett sekstiendedels sekund)
• ISO-verdien sier noe om hvor lyssensitiv sensoren er. Lave verdier (100) gjør at lyssensitiviteten er lav og det trenges mye lys, omvendt ved høye verdier (f.eks. ved ISO 3500, kreves ikke mye lys). Lave verdier (ISO 100) gjengir fargene finest.
• Hvitbalanse: Bruk WB-A el. automatisk

Still inn pasient og fotograf riktig

• Pasient skal helst ikke ligge flatt, og bør sitte i samme høyde som fotografen. Praktisk tips: pasienten kan snu seg litt mot fotograf, slik at en treffer vinkelrett.

Bruk «fotohaker» og fotospeil

• Lepper og kinn bør løftes unna for å få bedre innsyn.
• Fotohake = MUNNVINKELHOLDER
• Områder som ikke lar seg fotografere ved direkte innsyn, tas bilde av ved hjelp av fotospeil. Speilet må være varmt for å ikke dugge. Man kan skylle det med varmt vann før man tar bilder. Et annet tips er å la speilet oppbevares oppå autoklaven.
• Hvis en ikke klarer å fokusere i speil, kan man prøve manuell fokus.
• Ved bilde av slimhinner har man de samme innstillingene. Tupfer kan brukes for å holde i leppen.
• Ved fotografering i sidesegmentet, kan speilet brukes til å løfte til sides kinnet. Man bør ha munnvinkelholder på motsatt side.

Lær deg innstillinger for portrett

• Innstillingene for å ta bilde i munn (nevnt ovenfor: A eller M og blenderåpning f/22 til 36) fungerer ikke for portrett bilde.
• Man bør bruke den grønne AUTO knappen. Da stiller kameraet seg selv med rett blenderåpning, lukkerhastighet, ISO osv.
• Det anbefales en nøytral bakgrunn, eventuelt bruk av lyskasse.

Lær deg enkel fotoredigering

• Det er ikke alltid god kvalitet på det bildet vi har tatt. Da er det greit å kjenne til metoder for å forandre et bilde, f.eks. ved å endre litt på lysstyrke, kontrast og utsnitt. Det finnes mange dataprogrammer med utallige muligheter for bilderedigering. Word er et bra program med integrerte funksjoner for de enkleste justeringene.
• Man bør gjøre justeringer på en kopi av bildefilen, slik at man kan til enhver tid kan komme tilbake til originalen.

Sørg for god logistikk

• Kameraet bør ha korrekte innstillinger til enhver tid og bli plassert lett tilgjengelig på klinikken. Det samme gjelder haker og fotospeil; sistnevnte kan ligge i en kurv over autoklaven, slik blir den gjennomvarm og klar for å anvendes.
• Bildestørrelse «liten» og bildekvalitet «normal» for at bildet skal være lett å laste opp på pc og dataprogrammer. Mange piksler (høy oppløsning) er ikke avgjørende for bildekvalitet, men kan være krevende når man skal jobbe med bildet;
• Sekretær kan ta bilde mens tannlegen kontrollerer innsikt med haker og speil, og kan etterpå laste opp bildene på pc mens tannlegen jobber videre med tannbehandling.

Ta bilde av gipsmodeller

• Et godt bilde av gipsmodell skal være gyldig som dokumentasjon, slik at man ikke trenger å ta vare på modellen. Man bruker de samme innstillingene som ved intraorale bilder. Legg modellen på en mørk bakgrunn. Når bildet er lastet opp i pasientjournalen/røntgenprogrammet, er kravet om dokumentasjon oppfylt.

Vær kritisk til hvordan bildene brukes

• Kliniske bilder og røntgen bilder er like spesifikke som fingeravtrykk. Derfor bør en ha et bevisst forhold til hvordan disse blir brukt. De bør ikke publiseres på sosiale medier, inkludert lukkede grupper.
• Normen.no regulerer informasjonssikkerhet i helse og omsorgssektoren. En kan søke på «sosiale medier», så får man opp «Veileder i bruk for sosiale medier i helse-, omsorgs- og sosialsektoren».

Ta backup

• De fleste klinikker har gode rutiner for backup. Lenge har transportable lagringsmedier vært standard. Nå blir det mer og mer populært med online lagring over Helsenett.
• Også privat bør man ha gode lagringsrutiner, gjerne en ekstern harddisk. I tillegg er det fornuftig å lagre bilder i en skytjeneste, som iCloud, OneDrive, DropBox eller Flickr.

Les mer om avtrykksteknikk på:

Klinisk Fotografering Dentsply

Resultatet av dårlige tilpasninger mellom krone og tann vil på sikt føre til plaqueretensjon, karies og kanskje også betennelser i periodontium. For at kronen skal kunne få riktig kontur må tilstrekkelig med tannsubstans fjernes i alle retninger. Når kronen er på plass i munnen vil den bli utsatt for belastninger. Disse vil kunne føre til skader på konstruksjonen dersom materiallaget ikke har tilstrekkelige dimensjoner. Kronerestaureringer skal gis en funksjonell tilpasset formgivning, slik at pasienten kan ivareta en best mulig hygiene. For eksempel vil overkonturerte kroner lett føre til plaque ansamlinger i området der kronekanten møter gingiva, og reduserte spylerom approximalt. Iblant kan man bli nødt til å slipe av nabotennenes approximalflater for å oppnå bedre plass for kronerestaureringen. Dette må imidlertid gjøres med stor forsiktighet, og kun i de tilfeller hvor det er helt nødvendig og man ikke kan fjerne mer tannsubstans fra selve preparasjonen. Det vil også virke negativt inn på estetikken dersom det blir for lite plass for fasademateriale. Kronen vil skille seg ut fargemessig i forhold til de øvrige naturlige tennene, og den indre kjernen vil skinne i gjennom. I tillegg kommer praktiske problemer i forbindelse med selve arbeidsgangen. Det blir vanskeligere å preparere jevne flater og en tydelig preparasjonsgrense dersom det er trangt om plassen, og ved avtrykkstagning vil det lett dannes luftblærer og oppstå deformasjoner. Tannteknikeren vil ha større problemer med å fremstille gode arbeidsmodeller, og den endelige passformen på kronen vil være vanskeligere å kontrollere cervicalt. Det er imidlertid viktig å være klar over de negative følgene av overdreven fjerning av tannsubstans. En for kort eller konisk preparasjon vil gå på bekostning av retensjon og stabilitet, og dersom man kommer for nært pulpa kan pasienten også oppleve termisk hypersensibilitet og betennelser i pulpa.

Retensjon

En krone belastes av stort trykk når man tygger. Både vertikale og horisontale krefter gjør sitt for å løsne konstruksjonen fra den preparerte tannen. Preparasjonen må derfor utformes slik at kronen ikke løsner under funksjon. Flere ulike preparasjonsfaktorer virker inn på retensjonen:

Konvergensvinkel

Dersom man med tenkte linjer forlenger sideflatene på preparasjonen i vertikal retning, vil disse danne en vinkel som kalles konvergensvinkelen (se figur 1).

Figur 1

Figur 2

Jo større denne vinkelen er, jo dårligere blir retensjonen for kronen. Med tanke på kun best mulig retensjon, ville det ideelle vært en så liten konvergensvinkel som mulig, altså mest mulig parallelle flater. Dette er imidlertid praktisk urealistisk, da det i de fleste tilfeller ville medføre vanskeligheter med å få kronen på plass ved prøving og sementering. En preparasjon med sterkt konvergerende sideflater, altså stor konvergensvinkel, vil igjen gi svært dårlig retensjon (se figur 2). Sementen alene vil ikke klare å holde kronen på plass dersom sideflatene ikke bidrar til dette, og sannsynligheten for at konstruksjonen kommer til å løsne er dermed stor. Man skal ved preparering tilstrebe en moderat preparasjon som verken er for rak eller for konisk. En konvergensvinkel på ca. 15° vil i de fleste tilfeller kunne fungere tilfredsstillende, men dette må vurderes sammen med de øvrige faktorer.

Høyde

Sammen med konvergensvinkelen utgjør høyden på preparasjonen de to retensjonsfaktorene med størst betydning. Jo lengre flatene er, jo bedre forutsetninger vil det være for stabilitet og godt feste. Preparasjonens passende høyde vurderes ut fra forholdet til antagonister og nabotenner. Det er ikke gunstig dersom forholdet mellom preparasjonens høyde og kronens høyde blir for stor.

Figur 3

I tillegg til disse faktorene bør det sikres at preparasjonen har en cervikal del hvor det er ekstra liten konvergens - en cervikal retensjonssylinder (se figur 3). Denne skal gå rundt hele tannen og ha en høyde på minimum 3 mm. Retensjonssylinderen prepareres i forhold til innførselsretningen, og sikrer kronen god retensjon selv om den coronale delen av preparasjonen er mer konisk.

Overflatestruktur

Når man preparerer med diamant oppnår man en viss grad av ujevnhet/ruhet på dentinoverflaten. Dette medfører bedre feste for sementen og dermed også for kronen.

Retensjonsforsterkninger

Dersom man for eksempel har en lav og konisk preparasjon som ikke oppfyller noen av de ønskelige retensjonsegenskapene, kan retensjonsforsterkninger være løsningen for å gjøre preparasjonen funksjonell. Dersom det er mulig kan man forlenge de vertikale sideflatene for å få plassert preparasjonsgrensen lenger cervicalt og dermed gjøre preparasjonen høyere. Samtidig kan man prøve å rette opp sideflatene ved å minske konvergensvinkelen. Andre tiltak for å bedre retensjon og stabilitet kan være å preparere parallelle spor i sideflatene, eller å feste kronen med stifter.

Stabilitet

I tillegg til retensjon, er stabilitet viktig for hvor godt kronen sitter på preparasjonen. Høyde og konvergensvinkel er av stor betydning også for dette. I tillegg kommer preparasjonens diameter, eller "midjemål". Ved samme preparasjonshøyde og konisitet, vil en preparasjon med mindre meter yte større motstand enn en med større diameter. For at det skal være gode retensjons- og stabilitetsforhold skal diagonalen på preparasjonen være lenger enn diameteren (se figur 4).

Figur 4

Dersom preparasjonsdiameteren er stor, er det altså desto viktigere at man får så mye høyde som mulig, samt at konvergensvinkelen er liten. I motsatt tilfelle vil det ikke være tilstrekkelig med tannsubstans til å motstå rotasjonskreftene, og kronen vil mest sannsynlig løsne når den utsettes for belastning. Når det gjelder okklusaloverflaten på premolarer eller molarer, skal ikke denne prepareres helt horisontal. Man bør prøve å bevare en del av cuspeformene slik at man ikke reduserer preparasjonsflatene unødig, og dermed svekker rotasjonsmotstanden. På denne måten sikrer man også en jevnere materialtykkelse, og man bevarer mest mulig tannsubstans.

Preparasjonsgrense

Overgangen mellom krone og tann er svært viktig. For å sikre kronerestaureringen gode prognoser kreves det at denne overgangen er optimal. Preparasjonsgrensen må være jevn og tydelig. Dens plassering må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Den bør ikke legges for langt koronalt, da det vil gi korte vertikale retensjonsflater og følgelig dårlige retensjonsegenskaper. I tillegg vil det ofte ikke være ønskelig med synlige gullkanter. En subgingival preparasjonsgrense, det vil si en preparasjonsgrense som ligger nedenfor tannkjøttsranden, gir mindre innsyn og kontroll med kantpresisjon og kronetilpasning.

Avrunding av skarpe kanter/hjørner

Uten å ødelegge formen, er det viktig at skarpe kanter og hjørner på preparasjonen blir avrundet. Dette for å redusere spenningskonsentrasjon når tannsubstansen utsettes for belastning. Det vil også lette avtrykkstagningen, og gi tannteknikeren en bedre arbeidsmodell med tanke på presisjon og slitasje/frakturer.

Den til slipte delen av en tann kalles preparasjon. Den ytre overgangen mellom krone og tannen kalles preparasjonsgrense. Ligger denne grensen under gingivalranden er grensen subgingival (figur 1), og dersom grensen ligger over gingivalranden er den supragingival altså synlig med det blotte øyet (figur 2).

Figur 1

Figur 2

Før en tann prepareres er det en del faktorer som tannlegen må undersøke når det gjelder status for tannen:

• Tannens vitalitet
• Tannmobilitet
• Karies
• Gingiva
• Munnhygiene
• Tannkontakter

Det er vesentlig å danne seg en oppfatning av pasientens munnhygiene, ettersom dette i høy grad påvirker hvilke protetiske konstruksjoner som er egnet. Preparasjonsarbeidet skal skape plass og forankring for erstatningen samt å trygge så vel tannens som rekonstruksjonens holdbarhet. Dette skjer med minst mulig fjerning av inntakt tannsubstans. Metoder som fremhever dette skal prioriteres, men man må ikke glemme bort de kravene som de ulike rekonstruksjonsmaterialene stiller for pilarens utforming.

Overgangen mellom krone og tann er viktig. For å sikre kronerestaureringen gode prognoser kreves det at denne overgangen er optimal. Preparasjonsgrensen må være jevn og tydelig (ikke ujevn som i figur3). Dens plassering må vurderes i hvert enkelt tilfelle. En subgingival preparasjon gir mindre innsyn og kontroll med kantpresisjon og kronetilpasning.

Figur 3

Vanlige prepareringer er slice, chamfer og skulder.

Slicepreparasjon:

Historisk sett er dette den mest brukte preparasjonstypen. Preparasjonen karakteriseres ved rette flater fra okklusjonsflaten og ned til preparasjonsgrensen, og krever lite fjerning av tannsubstans. Det kan imidlertid bli plassproblemer approximalt, og preparasjonen kan lett bli for kon. Denne preparasjonen kan brukes på fullkroner i gull og MK kroner, den gir den smaleste sementkanten, men det er noen ganger vanskelig å få en tydelig og distinkt preparasjonsgrense.

Figur 4

Chamferpreparasjon:

Chamfer-preparasjonen har en avrundet kant/skulder som gir god plass for restaureringsmaterialet, dette er gunstig både med tanke på styrke og estetikk. Preparasjonen kan lages svak eller dyp. Kan brukes på fullkroner, MK og helkeramer.

Dette er den mest anvendelige preparasjonstypen. Den gir en litt bredere sementkant enn slicepreparasjonen, men preparasjonsgrensen blir her ofte veldig tydelig. Ved MK krone gir denne preparasjonen en stor frihet i utformingen av den cervikale gullkanten.

Ved inndeling av erstatningene ut fra prepareringsprinsipper, kan alle fullkronealternativene fremstilles på en chamferpreparering, der chamferdybden er 1 mm.

Skulderpreparasjon:

Figur 6

Denne preparasjonen forekommer til MK-kroner og helkeramiske kroner der estetikken er veldig viktig. Denne preparasjonen gir god plass til både metall og porselen (se figur 6). En ulempe med skulder-preparering er at det blir vanskeligere å oppnå god cervikal tilslutning mellom tannen og kronerestaureringen, spesielt dersom det skal være kun porselen rundt hele kanten. I tillegg vil det være vanskelig å preparere en god skulder rundt hele kanten.

Skulderen bør planlegges med start og avslutning i det approksimale området, godt ute av synsfeltet. Det bør være en dyp Chamferpreparasjon. Dersom skulderen er 90 grader, oppstår det ofte et lite undersnitt som kan skape store problemer når det legges porselen. Preparasjonen avrundes mot det okklusale. Spisse tagger eller store undersnitt skaper vansker både ved modellfremstilling hos tanntekniker, ved tilpasning av erstatningen på modellen og dermed også ved tilpasning i munnen.

Følgetilstander ved feil valg:

Plaque retensjonspotensialet hos dentale materialer, plasseringen av kronekanten, valget av kronetype og konstrueringsfeil kan influere på de hygienemessige forholdene i tilslutningen til fastsementerte kroner. Kronekantens plassering i forhold til marginale gingiva er avgjørende for de hygieniske og periodontale forhold. Kronekanter plassert subgingivalt samler mer plaque som kan fører til mer omfattende inflammasjon og lommefordypning. Det er trolig også avgjørende at subgingivalt plasserte kroner er mer eller mindre utilgjengelige for renhold. Overgangen mellom kronen, sementeringsmaterialet og den preparerte delen av tannen introduserer rue overflater i gingivallommen. Slike rue flater vil fremme subgingival plaquedannelse.

Overkonstruering av de buccale flater på fullkroner kan utgjøre et hygienisk problem for pasienten. Effekten av overkonstruering kan bli opphopning av bløtt belegg supra- og subgingivalt. Kronekonstruksjonen skal gis en funksjonelt tilpasset form, den skal gjøre det mulig for pasienten å komme til med ulike munnhygieniske hjelpemidler.

Les mer om prepareringsteknikker på:

http://www.tannlegetidende.no/i/2010/11/dntt-394637

Preparation Guide for IPS e.max

Prepareringsteknikker Zirkonia

Prepareringsteknikker MK

Rebasering

Foring er aktuell behandling når protesens passform mot underlaget ikke lenger er tilfredsstillende. Behandlingen forutsetter at den okklusale ansiktshøyden, de kosmetiske forholdene, og okklusjonsforholdene i hovedsak kan aksepteres.

Okklusjonskontakten kontrolleres og justeres om nødvendig så man har sikker, stabil bilateral kontakt ved lukking til tilnærmet retrudert kontaktposisjon.

• Protesens kanter trimmes så de ikke interfererer med overgangsfolden og dens bånd og muskelfester.
• Eventuelle undersnitt innvendig i protesen slipes bort.

Disse operasjonene utføres uavhengig av hvilken arbeidsform som senere følges: Funksjonsteknikk med vevstrimmer eller Direkte avtrykksteknikk.

Funksjonsteknikk med vevstrimming

Primæravtrykk – funksjonsform

• Protesen fylles med vevstrimmer av middels viskositet.
• Pasienten lukker til innøvd tannkontakt i RP med moderat trykk.
• Massen formes over proteserendene med moderate drag som skal imitere vanlige bevegelser av den mimiske muskulatur.
• Når massen er herdet, fjernes overskudd.
• Vevstrimmingsmaterialet skal gi adekvat utfylling av overgangsfolden både i høyden og bredden.
• Pasienten går med protesen i en uke.
• Vanlig protesehygiene utføres i denne tiden.
• Forsiktig børstebruk anbefales.

Sluttavtrykk

• Den funksjonsformede vevstrimmingen rengjøres, og sluttavtrykk tas i svært lavviskøs elastomer som trimmes til et flortynt sjikt mens pasienten holder kjevene lukket med moderat trykk innøvd i RP

Direkte avtrykksteknikk

Ingen primæravtrykk

Sluttavtrykk

• Protesen rengjøres
• Det bores avlastningshull over partier med lett komprimerbar mucosa.
• Dersom det er ønskelig med vesentlig utbygging av protesekantene, tas separat av disse med komposisjonsmasse.
• Sluttavtrykk i relativt lavviskøs elastomer som trimmes over kantene mens pasienten holder kjevene lukket med et moderat trykk innøvd i RP.
• Bløtvevstrimming utføres mens pasienten holder munnen lukket

Ordreseddel til Tanntekniker

• Ved rebaseringer skal det være gjort avtale med laboratoriet på forhånd slik at laboratoriearbeidet kan bli utført umiddelbart.
• Ordreseddelen skal presisere hvor stor del av avtrykksmassen over kantene som skal danne basis for den nye proteseformen.
• Videre må det gis anvisning om eventuell radering for a-linjen.
• Det benyttes varm polymeriserende akrylat i kyvette.

Sementering med glassionomer sement eller resinbasert sement

(anbefales for kroner og mindre broer)

• Vinkelstykke med Youngs kopp,
• Pimpe-sten i vann, 3% hydrogenperoksyd og 70 % etanol
• Retraksjonstråd etter behov
• Glassionomer sement eller resinbasert sement (GC Fuji Plus eller RelyX Unicem)
• Artikulasjonspapir i Millerpinsett
• Tanntråd
• Roterende instrumenter til puss og polering

Forutsetning

Det permanente arbeidet som skal sementeres skal være tilpasset og kontrollert. Sjekk alltid bruksanvisningen for den aktuelle sementen du planlegger å bruke.

Klargjøring av pilar

Prepareringen pusses med pimpe-sten i vann og spyles grundig med vann. Deretter vaskes pilaren med 3% hydrogenperoksyd og det spyles igjen med vann. Feltet isoleres ved hjelp av bomullsruller og spyttsuger. All blødning må bringes under kontroll (eventuelt ved bruk av retraksjonstråd). Tørrlegging skal gjøres ved forsiktig luftblåsing.

Klargjøring av krone 

Kronen/broen vaskes med 3%hydrogenperoksyd, spyles grundig med vann og blåses tørt. Deretter vaskes med sprit og blåses grundig tørt.

Kapsel aktivering/miksing

• Før aktivering, rist løs pulveret inne i kapselen
• Press inn stemplet og sett straks inn kapselen i blandemaskinen
• Rist kapselen så lenge som produsentens bruksanvisning angir, dette kan variere fra sement til sement

Applisering 

• Sett kapslen inn i sementholderen
• 2/3 av kronen/broen fylles med sement
• Alle indre vegger skal være dekket av sement

Arbeidet føres på plass med jevnt, langsomt trykk som gir overskuddet av sementen tid til å flyte ut. (For liten konvergensvinkel vil kunne hindre sementen å evakuere gingivalt under sementering). Sementen skal stivne under jevnt, fast trykk. Sørg for at det ikke oppstår kontaminasjon med saliva eller blod under stivningsprosessen.

Fjerning av sement overskudd

Fjern sement overskudd, vent 4 minutter før ytterligere fjerning av sementrester. Når sementen er herdet, fjernes overskudd gingivalt med sonde. Approksimalt brukes tanntråd. Lag en knute og trekk tråden langs kronekanten og ut approksimalt, ikke dra tanntråden opp, da kan kronen/broen løsne og komme i feil posisjon.

Kontroll

• Kontakt i okklusjon og artikulasjon verifiseres.

Dersom justering må utføres, benyttes finkornet diamant på keramoverflaten til ønsket okklusjon og artikulasjon er oppnådd. Fin-poler så overflaten med porselenspolerere for en glatt og glansfull overflate.

3M cementguide

Ivoclar cementguide